Em compasso de espera

Responsável por 7 mil transplantes de rim, médico traça o gráfico da doação de órgãos no País

Mônica Manir, O Estado de S.Paulo

02 de agosto de 2008 | 22h05

Note-se que os primeiros transplantes de um ser humano para outro foram de córnea, pelos idos de 1880. Tanto chão, e só há pouco a fila de transplante de córnea andou de vez no Brasil, melhor dizendo, no Estado de São Paulo. No Rio de Janeiro, o Ministério Público Federal ainda tem que propor, como ocorreu nessa semana, uma ação civil pública para que se instale um banco de olhos num hospital público do Estado carioca - o mesmo no qual a Polícia Federal vem atuando à caça de irregularidades na lista única de transplantes. Diante da Operação Fura-Fila, que prendeu o médico Joaquim Ribeiro Filho, ex-coordenador do Rio Transplante, o nefrologista José O. Medina Pestana pede uma lupa para evitar generalidades. Teme que a imagem do Sistema Nacional de Transplantes seja maculada e isso gere prejuízo na oferta de órgãos. Se a fila anda a passos curtos, e se potenciais receptores padecem à espera de um pulmão, de um coração, de um fígado, é porque certamente falhamos na captação. Mas temos o maior sistema público de transplante do mundo e o único que fornece gratuitamente todos os medicamentos que o paciente vai receber vida afora. José Medina, que esboça abaixo um cenário dos transplantes no País e fora dele, pilota mais números imponentes: é diretor do programa de transplante do Hospital do Rim, centro que mais transplantes renais faz no mundo todo, de 500 a 600 por ano. Mas gostaria, surrealisticamente falando, de não fazer mais nenhum. "Na sociedade do futuro, o ideal é que não houvesse doador, que só se morresse muito idoso, quando não desse mais para doar nada. Viveu a vida toda, gastou tudo." OPERAÇÃO FURA-FILA"Nos últimos cinco anos foram feitos mais de 60 mil transplantes no Brasil. O País tem um sistema de transplantes, com coordenação em Brasília, que dispõe de informações sobre diagnóstico de morte encefálica e alocação de órgãos bem estabelecidas em cada Secretaria de Saúde. Nesses cinco anos, por exemplo, desapareceu a fila de córnea no Estado de São Paulo devido à eficiência do programa e à credibilidade que a população tem nele. A dimensão desse caso no Rio tem de ser entendida assim: é uma situação que o Ministério Público, que acompanha todos os transplantes, considerou em desacordo com as normas. Ele está investigando, e isso vai ser julgado dentro do processo democrático que o País vive. Não se pode deixar que o caso danifique a imagem que o Sistema Nacional de Transplantes tem perante a população porque isso prejudica os que esperam um órgão. A SECRETARIA TEM O PODER"Na lei brasileira, não é o médico quem decide quem vai ser transplantado, e sim a Secretaria de Saúde de cada Estado. É ela que afirma quem é o primeiro da fila em todos os casos. Quando surge o órgão, o paciente é avaliado pelo médico. Mesmo se estiver em condição de ser transplantado, pode preferir continuar em diálise caso o rim seja, por exemplo, de um doador de 70 anos com pressão alta, diabetes e uma função abaixo de 100%. O paciente talvez não queira correr o risco. O médico então avisa a secretaria, que oferece o órgão a outro hospital. Tirou-se do médico a decisão final. Isso é ótimo para nós.UTILITARISMO, NÃO"Imagine que você tenha um paciente que fez um transplante, mas parou de tomar o remédio imunossupressor e perdeu o órgão. Ele chega e diz: "Me arrependi. Sei que não devia ter feito isso e quero ser transplantado outra vez". E aí? Como faz? Esse paciente tem o direito de ser operado novamente. Não dá para dizer: "Esse eu não vou transplantar porque fez uma malandragem". Não posso raciocinar de maneira utilitária, mesmo sabendo que muitas vezes a chance de o transplante dar certo em outra pessoa seria maior. Por isso é fundamental que a secretaria diga quem eu devo transplantar. DE CRIANÇA PARA CRIANÇA"No caso do coração, do pulmão, do pâncreas e do fígado, a prioridade se baseia no Meld (ou no Peld, da criança), índice que determina o nível de gravidade da doença. Em transplantes renais, o critério é a tipagem genética, a HLA, seis números que indicam a compatibilidade. O doador é tipado e a secretaria seleciona, por meio de um programa de computador, quais os primeiros da fila. Quando o doador é criança, o órgão vai para criança. E fígado, coração e pulmão exigem tamanho ideal. Se o doador pesa 100 kg e o receptor 50, o órgão não cabe. Nem por isso vale o contrário. Não é porque o órgão é pequeno e se encaixa no corpo que basta transplantá-lo. Um coração menor pode não dar conta da circulação do receptor. Precisamos de uma bomba mais forte.CÓRNEA: EXEMPLAR EM SP "É possível aumentar o número de transplantes no Brasil? Sim. Isso não significa que a fila vai acabar, mas temos um número de potenciais doadores que não são abordados. A fila de transplante de córnea poderia ter acabado há 10 anos. Só se reduziu agora porque é um processo. Aos poucos, você incorpora o tema tanto à cultura do profissional da saúde como à cultura da população. O melhor exemplo é Sorocaba, a primeira cidade do Brasil a acabar com a fila de córnea. Ali um economista passou a pedir o órgão à família na hora em que requisitavam o atestado de óbito do parente. No começo, uma pessoa em cada dez doava a córnea. O transplante foi crescendo na cidade, e a fila desaparecendo, de forma que quase todo mundo conhecia alguém da família que doou a córnea, assim como a pessoa que se beneficiou. PRAZOS DE VALIDADE"A córnea é um tecido, não um órgão. As duas podem ser doadas por qualquer pessoa, de uma criança a um idoso de 80 anos, até 6 horas depois que o coração parou. Não há problema se a morte aconteceu em casa. Um enfartado nessas condições também pode doar osso e pele. Já quem fornece órgãos sólidos, como coração, pulmão, rim, fígado e pâncreas, morre no hospital. Você precisa retirá-los imediatamente após o óbito ou por diagnóstico de morte encefálica. O fígado não pode ser preservado por mais de 20 horas; o coração, o pulmão e o pâncreas, tira-se de uma pessoa e já se põe em outra num período que não ultrapasse 4 horas; o rim pode ser retirado até meia hora depois do óbito e preservado por até 48 horas, mas é mais razoável que se faça o transplante com menos de 30.MATRÍCULA LIVRE"O Estado de São Paulo, com mais de 40 milhões de habitantes, é o lugar que mais transplantes faz no País, cerca de 50% do total. Agora, o Estado que realiza o maior número de transplantes por milhão de habitantes é o Rio Grande do Sul, bem menor que São Paulo, cujo atendimento médico está mais bem equacionado e cujo programa de transplantes se firmou há muitos anos. O Ceará também tem uma organização muito boa. Os Estados mais deficitários são Rondônia e Roraima. Na Bahia também se faz muito pouco, ou só se faz em Salvador. Acontece então de o cara que mora no interior da Bahia se matricular na fila de São Paulo porque tem parentes na capital paulista, e nenhum em Salvador. PALAVRA FINAL"Sempre respeitamos o ?não? da família, para não macular o sistema. Houve um período em que não se exigia sua opinião. Você escrevia na carteira se não queria ser doador. Nada escrito significava autorização automática. Ainda assim, sempre consultávamos os parentes. Naquela época, as pessoas ficaram com medo de não ter a supervisão da família no momento da morte. Aí trabalhamos para que voltasse a lei antiga porque o nosso problema não é esse. Em São Paulo, Rio Grande do Sul e Santa Catarina, quando abordamos a família, 70% delas autorizam a doação, independentemente do prévio desejo explícito do doador. Se houver desejo informado, dá 100%. No Amazonas não é assim, porque as pessoas praticamente não conhecem ninguém próximo que se beneficiou. O INFORMANTE"Perdemos muito doador em potencial porque a secretaria não toma conhecimento dele. Na Espanha, que tem o melhor sistema de captação do mundo, o coordenador de transplantes fica dentro do hospital, é notificado quando tem potencial doador, aborda a família e faz todo o processo ali dentro. Com isso, 80% das pessoas são notificadas. Nos EUA, é 60% a 70% só. Precisamos dessas figuras porque, quando estou no hospital, minha função como médico é cuidar das pessoas que estão com chance de sobreviver. Aquele paciente que já diagnostiquei com morte encefálica e cujo óbito comuniquei à família deixou de ser prioridade. COMÉRCIO DE ÓRGÃOS"O transplante tem de ser feito por um grupo tão grande de pessoas que não dá para tirar o órgão de alguém por conta própria. Primeiro tem a fase dos exames de compatibilidade. Depois é preciso estar num hospital muito qualificado, é necessário anestesista... Numa cirurgia de transplante de rins, entre a captação do órgão e a realização do transplante, há pelo menos 15 pessoas envolvidas. E existe uma documentação daquilo que você fez, a Secretaria da Saúde sabe, todo mundo sabe. Não dá para fazer um transplante escondido. Não dá. DOADOR VIVO"Só se pode usar doador vivo em transplantes renais, de fígado e de medula. Se for fora de parentesco de 4º grau, precisa-se de autorização judicial para garantir que não exista nenhuma forma de comercialização de órgãos. Em um único país do mundo, o Irã, o doador vivo pode ser remunerado. Não gera comércio porque é o Estado que remunera e é o Estado que coloca o órgão como primeiro da fila. O que gera é um número grande de pessoas que querem doar por causa daquele benefício econômico. Se vivêssemos numa sociedade em que todos tivessem acesso a tudo de maneira igual, a remuneração teria sentido, mas nenhuma é assim. A população que tem menos recurso vai constituir a população de doadores para aqueles que têm mais recursos. Além disso, a doação dentro da família desaparece. Paga-se para outro correr o risco. Isso também desestimula a procura de órgãos em cadáveres, que dá muito mais trabalho. A equipe inteira trabalha pelo menos 24 horas no processo, e mais um tempo para fazer o transplante. Se for com doador vivo, eu agendo as cirurgias. Tenho um doador e um receptor, vamos transplantar na quarta-feira que vem, o doador se interna na véspera, eu acordo de manhã e faço o transplante. DOADOR-CADÁVER"É melhor fazer transplante com doador-cadáver. Ele pode fornecer as duas córneas, os dois pulmões, o coração, o fígado, os rins, o pâncreas, os tendões. Também pode doar ossos, e os fragmentos ósseos podem ir para várias pessoas, assim como a pele. Em suma, o tecido de uma pessoa que morreu jovem pode atender 40 ou 50 outras pessoas. Perguntamos à família órgão por órgão. Alguns que não querem doar a córnea, a pele, o osso. O que é mais externo provoca maior resistência, embora a retirada da pele seja feita na perna, e sem cortes. Na verdade, a pessoa pode ter doado todos os órgãos sem que ninguém fique sabendo. ACIDENTES DE TRÂNSITO"Quando o cinto de segurança no banco de trás se tornou obrigatório na Inglaterra, diminuiu muito o número de doação de órgãos porque lá a principal fonte de doadores eram os acidentes de trânsito. No Brasil, levantamentos do Instituto Médico Legal de 1990 e de 2000 mostraram que a morte por acidente de trânsito diminuiu pela metade com a nova lei. Isso é ruim? Isso é ótimo para a sociedade. Não é bom se beneficiar de uma pessoa que morreu em condição inadequada. Ainda assim, no Brasil, a principal fonte é morte violenta, seguida de derrame central. Na Espanha, a grande maioria é AVC. A idade média de doadores no Brasil: 30 anos. Na Espanha: 60 anos. SITUAÇÃO CRÍTICA"Há 40 mil pessoas aguardando um transplante de rim no Brasil. De fígado são 4 mil. Por que tão poucas para fígado? Porque o critério para entrar nessa fila é que, se a pessoa não for transplantada em um ou dois anos, morre. De coração é a mesma coisa, de pulmão idem. Não se diz a um indivíduo: "A sua doença está começando, então faço o transplante e você não terá essa doença, embora vá tomar remédio a vida toda". É um tratamento de risco, tanto que não posso transplantar antes da situação crítica porque a pessoa pode morrer por ter sido transplantada. Se não há algo para substituir o órgão, como a máquina de diálise, a pessoa pode morrer. LEI DE OFERTA E PROCURA"As pessoas morrem na fila porque não há órgão suficiente. E não há mesmo. Podemos melhorar nossa eficiência na captação, mas a expectativa de vida da população está crescendo e cada vez flexibilizamos mais. Antigamente não se transplantava alguém acima de 55 anos. Hoje não existe limite. Cresce o número de pessoas que precisam de transplante. Concomitantemente, a assistência médica vem melhorando e a violência urbana, diminuindo. E não somos apenas nós. A Inglaterra tem menos órgãos disponíveis, a Espanha e os EUA também. O melhor é que ninguém morra prematuro em condições de ter órgãos suficientes para serem doados. Temos de arrumar formas e tratamentos de substituir órgãos com deficiência. Ou vamos fabricar órgãos a partir de células-tronco - e acho que não estarei vivo para ver isso -, ou fazer o xenotransplante, de outra espécie. Enquanto isso, o rim pode ser substituído pela hemodiálise, que por enquanto propicia uma qualidade de vida um pouco inferior à do transplante. Por sua vez, apareceram medicamentos melhores para o tratamento da insuficiência cardíaca. Se você me perguntar como será a sociedade do futuro, o ideal é que não houvesse doador, que só se morresse muito idoso, numa situação em que não desse mais para doar nada. Já viveu a vida toda, gastou tudo." QUINTA, 1º DE AGOSTONa mira, a lista do RioA Secretaria Estadual de Saúde anuncia que refará a lista de espera de transplantes de fígado no Rio após auditoria apontar distorções que facilitariam as fraudes supostamente cometidas pelo cirurgião Joaquim Ribeiro Filho, preso em operação da PF. ENTRAVES"Alguns não querem doar a córnea, a pele. O mais externo causa resistência"FLEXIBILIDADE"Antigamente não se transplantava alguém acima dos 55 anos. Hoje não existe limite"

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